Przykłady działań związanych z zarządzaniem wykorzystaniem

Zarządzanie użytkowaniem wiąże się z metodami administratorów planu opieki medycznej, aby zminimalizować koszty, a jednocześnie utrzymać jakość opieki. Proces ma zapobiegać marnotrawnym wydatkom, ale nie ograniczać koniecznej opieki. Firmy ubezpieczeniowe często zatrudniają zarejestrowane pielęgniarki lub licencjonowane pielęgniarki, aby przeprowadzały przeglądy zarządzania wykorzystaniem, lub mogą zlecić pracę na zewnątrz. Zarządzanie użytkowaniem musi być zgodne z odpowiednimi przepisami stanowymi i federalnymi oraz normami ustalonymi przez agencje akredytujące.

Misja

Dział zarządzania utylizacją pracuje nad koordynacją i planowaniem opieki zdrowotnej w jak największym stopniu. Personel wydaje zatwierdzenie niektórych rodzajów testów i procedur, a także hospitalizacji. Gwarantuje to, że usługi mają medyczną konieczność i są dostarczane po zwyczajowych i uzasadnionych kosztach. Departament zarządzania utylizacją może wykonywać analizy statystyczne porównujące koszty nieskoordynowanej opieki ze skoordynowaną opieką. Podczas gdy uczestnicy planu mogą martwić się ograniczeniami wynikającymi z zarządzania użytkowaniem, celem jest zapobieganie niepotrzebnym kosztom, a nie ograniczanie opieki medycznej.

Wstępna certyfikacja i równoległy przegląd

Recenzent sprawy określa czas pobytu pacjenta w szpitalu i koszty objęte planem. Ta wstępna działalność certyfikacyjna zmniejsza niepotrzebne hospitalizacje i zmniejsza długi pobyt w szpitalu. Czynność określana jako równoległa ocena określa medyczną konieczność testów i procedur podczas pobytu w szpitalu.

Planowanie rozładowania

Zarządzanie użytkowaniem obejmuje również planowanie absolutorium. Pacjenci przebywają w szpitalu tylko tak długo, jak wymagają regularnej opieki medycznej. Jeśli nie są wystarczająco dobre, aby wrócić do domu, ale nie potrzebują tego rodzaju opieki, mogą zostać przeniesione do placówki opiekuńczej lub mogą kwalifikować się do domowej opieki zdrowotnej.

Wstępna autoryzacja

Inna działalność związana z zarządzaniem wykorzystaniem obejmuje zapobieganie niepotrzebnym testom i procedurom. Nadużywanie drogich usług obrazowania jest przykładem troski o plan opieki, zgodnie z Centrum Studiów nad Zmianą Systemu Zdrowia. Należą do nich rezonans magnetyczny, znany jako MRI, komputerowa tomografia osiowa, znana jako CAT, oraz emisyjna tomografia pozytronowa, znana jako PET. Pre-autoryzacja dla tych usług z wkładem od lekarza może ustalić, czy skany są medycznie konieczne. Pre-autoryzacja określa również, czy plan obejmuje inne testy i niektóre zabiegi.

Zadania

Procesy decyzyjne w zarządzaniu wykorzystaniem obejmują wiele zadań. Recenzent zbiera informacje od usługodawcy o objawach, wymaganych testach, wynikach testów, diagnozie i wymaganym leczeniu. Porównuje informacje z określonymi kryteriami, aby znaleźć wsparcie dla prośby o opiekę. Jeśli niektóre aspekty sprawy nie spełniają określonych standardów, może ona skierować sprawę do lekarza w celu zweryfikowania potrzeby medycznej. Ponieważ lekarze mogą odwoływać się od odmowy zapłaty za testy i usługi, personel zarządzający użytkowaniem musi mieć standardowy proces rozpatrywania tych odwołań.