Jak wypełnić formularze CMS 1500

CMS 1500 jest standardową formą używaną przez dostawców usług medycznych do ubiegania się o koszty leczenia od płatnika, takiego jak ubezpieczyciel. Formularz jest tworzony przez Centers for Medicare i Medicaid Services, część amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Usług dla Człowieka. Podczas gdy większość pytań na formularzu nie wymaga wyjaśnień, istnieją pewne pytania, które mogą powodować zamieszanie.

1.

Wypełnij wszystkie istotne pytania. Należy pamiętać, że pola dla pozycji 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 i 33a muszą zawsze być wypełnione. Jeśli nie masz pewności, co umieścić w tych pudełkach, skontaktuj się z płatnikiem.

2.

Zaznaczyć M lub F na płeć pacjenta w polu 3, lub wniosek nie będzie przetwarzalny i zostanie odrzucony.

3.

Użyj właściwego formatu PAYERID w polu 9d. Powinien to być dziewięciocyfrowy kod składający się z liter i / lub cyfr, ale kod to tylko pięć cyfr dla spraw przetwarzanych przez firmę NAS Administration Services.

4.

Poproś pacjenta lub upoważnionego przedstawiciela o podpisanie i wpisanie daty 12, o ile nie masz już podpisu w aktach. Upoważniony przedstawiciel sygnalizuje jedynie, czy pacjent jest fizycznie lub umysłowo niezdolny do tego.

5.

W polu 17. wpisz poprawną nazwę dla lekarza kierującego. Nie możesz tutaj wpisać "siebie" ani nazwiska pacjenta. Jeśli nazwa nie mieści się w pudełku, napisz tylko tyle, ile zmieści się, zamiast biegać poza polem.

6.

Użyj kodu diagnostycznego lub kodów z systemu IDC-9-CM dla pytania 21. Nie dołączaj pisemnego opisu.

7.

Podpis i data w polu 31. Tylko usługodawca lub upoważniony przedstawiciel może podpisać tutaj.

8.

Wymienić szczegóły w polu 31 jako trzy oddzielne linie: po pierwsze imię; drugi adres; trzecie miasto, skrót pocztowy dla stanu i kod pocztowy. Nie wpisuj interpunkcji poza łącznikiem w 9-cyfrowych kodach pocztowych.

Ostrzeżenie

• Daty powinny zawsze być wymienione w formacie sześciocyfrowym, z pierwszym miesiącem, na przykład 01/11/11, lub ośmiocyfrowym, np. 01/21/2011. Nie pisz całymi miesiącami ani nie dodawaj "st", "nd" lub "th" po dacie.